دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي – درماني قزوين
معاونت پژوشي
پايان نامه دوره کارشناسي ارشد در رشته بيوتکنولوژي پزشکي
عنوان
مقايسه بيان ژنهاي TTK ،ARMC3 و TPTE در نمونه هاي بافت بيماران مبتلا به سرطان پستان با بافت نرمال
نگارش
علي اکبر زارع
اساتيد راهنما
دکتر محمد رضا ساروخاني ، دکتر کيوان مجيدزاده
استاد مشاور
دکتر نعمت ا… غيبي
تابستان 1393

تقديم به :
او که خواهد آمد
و آمدنش ظلمت تاريک دنيا را دگرگون خواهد ساخت
و نور وجودش همه جا را فرا خواهد گرفت
سپاسگذارم
از خداوند به خاطر رحمت بي پايانش و قدرت درک زيبايي هاي نهفته در طبيعت و نظام خلقتش
از طبيعت که در آغوش خود فرصت بودن در کنا ردوستان و عزيزانم را به من داد
و از اساتيد و پيشکسوتان که علاوه بر دانش به من منش آموختند
و اين همه ميسر نمي شد اگر حمايت و تربيت پدر و مادرم نبود،
پس از پدر و مادرم به خاطر زحمات بي دريغشان
و از همسرم که در انتهاي راه اين پروژه و
ابتداي راه زندگيم به من پيوست
و بودنش در کنارم اميدي است
براي فرداهاي بهتر
با سپاس فراوان از راهنمائي‌ها و زحمات استاد محترم و گرانقدر آقاي دکتر محمدرضا ساروخاني که با مساعدت بي دريغ خويش راه گشاي انجام تحقيق شدند و جناب آقاي دکتر کيوان مجيد زاده که از ابتداي راه و در طي انجام اين تحقيق، صبورانه با راهنمائي‌هاي خود مرا در نگارش اين اثر ياري نمودند. همچنين قدرداني و تقدير از جناب آقاي دکتر نعمت ا… غيبي استاد محترم مشاور که با حمايت‌هاي بي دريغشان ياري‌ام نمودند.
از همکاران ارجمندم در گروه پژوهشي ژنتيک سرطان پژوهشکده سرطان پستان جهاد دانشگاهي علي الخصوص سرکار خانم دکتر ليلا فرهمند، سرکار خانم دکتر رضوان اسمعيلي، سرکار خانم دکتر ليلا عيني و سرکار خانم نسرين عبدلي، جناب آقاي مرتضي زاهدي، جناب آقاي محسن گلي و جناب آقاي سعدا… شکري کمال تشکر و قدرداني را دارم.

چکيده :
مقدمه: سرطان پستان هنوز شايعترين سرطان در بين زنان مي باشد. بيومارکرهايي که در بافت سرطاني بيان مي شوند نقش مهمي درتشخيص، پيش آگهي و پاسخ به درمان دارند. ژن‌هاي سرطاني- بيضه‌ايي غالبا در بافت نرمال بيضه بيان مي‌شوند ولي بيان برخي از آنها در انواعي از سرطان‌ها نيز گزارش شده است. چون بيضه يک مکان محافظت شونده از سيستم ايمني مي‌باشد، در صورت بيان اين ژن‌ها در تومور مي توان از آنها به عنوان اهداف‌ مناسبي براي ايمونوتراپي سرطان پستان استفاده کرد.
روش بررسي: پس از اخذ تعداد 95 نمونه شامل40 نمونه توموري، 40 نمونه مجاور تومور و 15 نمونه نرمال نمونه از بانک زيستي، استخراج RNA از آنها انجام گرفت. سپس RNA هاي استخراج شده DNase Treatment شده و از روي آنها cDNA ساخته شد و با روش Real-Time PCR، بيان ژنهاي ARMC3, TPTE,TTK به همراه ACTB (کنترل داخلي) مورد بررسي قرار گرفت.
نتيجه: 43.6% از بافت توموري و 25.6% بافت مجاور تومور رونوشت ARMC3 را بيان کردند. ARMC3 در 41% از نمونه هاي تومور افزايش بيان و در 46.2% كاهش بيان داشته است. همچنين بيان اين ژن در 12.8% از نمونه هاي توموري بدون تغيير بود. اين تغييرات از لحاظ آماري معني دار بودند. 21.6% از بافت توموري و 8.1% بافت مجاور تومور رونوشتTPTE را بيان کردند. TPTE در 34.1% از نمونه هاي تومور افزايش بيان و در 58.5% كاهش بيان داشته است. همچنين بيان اين ژن در7.3% از نمونه هاي توموري بدون تغيير بود. اين تغييرات در هر سه گروه معني دار بودند. 50% از بافت توموري و 20% بافت مجاور تومور رونوشت TTK را بيان کردند. TTK در 45% نمونه هاي تومور افزايش بيان و در 50% كاهش بيان داشته است. همچنين بيان اين ژن در 5% از نمونه هاي توموري بدون تغيير بود که در گروههاي افزايش و کاهش بيان معني دار بودند. لازم به ذکر است که هيچ نمونه نرمالي ژنهاي مورد بررسي را بيان نکرد و نيز تمامي نمونه‌ها ژن ACTB را بيان کردند.
بحث: از انجايي که اين ژنها داراي بيان بالاتري در نمونه توموري نسبت به مجاور تومور بوده و نيز از انجا که در نمونه نرمال هيچ بياني نداشتند حائز اهميت مي باشند. همچنين بيان برخي از اين ژنها در بافت مجاور تومور ممکن است با مرحله سرطاني شدن مرتبط و شايد به اين دليل باشد که اين بافتها تحت تاثير تغييرات انکوژنيک و اپي ژنتيک سرطان پستان قرار مي گيرند. با توجه به اين نکات شايد بتوان از اين ژنها به عنوان کانديدي جهت مارکر‌هاي زيستي مناسب براي سرطان پستان در نظر گرفت.
کلمات کليدي: سرطان پستان، ژن‌هاي سرطاني- بيضه ايي، مارکر زيستي، ايمونوتراپي
فهرست مطالب
فهرست مطالبi
فهرست جداولv
فهرست اشکالvii
فصل اول: مقدمه و اهميت موضوع1
1-1: مقدمه2
1-2: اهميت موضوع وضرورت انجام تحقيق3
1-3: اهداف طرح4
1-3-1: هدف کلي4
1-3-2: اهداف فرعي4
1-3-3: اهداف کاربردي5
1-4: فرضيات5
فصل دوم: مروري بر مطالعات انجام شده6
2-1: آناتومي و فيزيولوژي پستان6
2-1-1: ساختار و عملکرد پستان7
2-1-2: گردش خون پستان8
2-1-3: تخليه لنفاوي پستان9
2-1-4: عصب رساني پستان:9
2-1-5: ناهنجاري‌هاي پستان9
2-1-6: بيماري‌هاي خوش خيم پستان9
2-2: سرطان پستان10
2-2-1: شيوع سرطان پستان در جهان و ايران10
2-2-2: کليت سرطان پستان11
2-2-3: سرطان درجا يا غيرتهاجمي11
2-2-4: سرطان مهاجم پستان12
2-2-5: علل ايجاد سرطان پستان14
2-2-6: علائم سرطان پستان16
2-2-7: تشخيص سرطان پستان17
2-2-8: رده بندي سرطان پستان19
2-2-9: درمان سرطان پستان21
2-2-10: سرطان عود كننده پستان24
2-2-11: سرطان پستان در مردان24
2-3: ژنتيک سرطان25
2-3-1:سرطان25
2-3-2: انکوژن‌ها26
2-3-3: ژنهاي سرکوب کننده تومور29
2-3-4: اختلالات تنظيم چرخهي سلولي در سرطان29
2-3-5: P53 محافظ ژنوم31
2-3-6: نقش BRCA1/231
2-3-7: نقص در ماشين ترميم32
2-3-8: توانايي تحريک رگزايي و متاستاز تومورهاي بدخيم32
2-3-9: بررسي ماركرها در خون افراد مبتلا به سرطان پستان32
2-4: آنتي ژنهاي سرطاني- بيضه ايي33
2-4-1: کلاسه بندي ژنهاي سرطاني-بيضه اي34
2-4-2:تنظيم بيان آنتي ژنهاي سرطاني – بيضه ايي35
2-4-3: عملکرد ژنهاي سرطاني-بيضه اي35
2-4-4: ايمونوژنيسيته آنتي ژنهاي سرطاني- بيضه ايي35
2-4-5: ژنهاي مورد بررسي: ARMC3, TPTE, TTK36
2-5: مباني تئوريك در Real-Time PCR38
2-5-1. کنترل داخلي :39
فصل سوم: مواد و روش ها41
3-1: نمونه گيري42
3-1-1 .روش جمع آوري و تعداد نمونه ها42
3-2.استخراج RNA از نمونه بافتهاي جمع آوري شده43
3-2-1 . محلول هاي مورد نياز43
3-2-2. روش استخراج RNA از بافت43
3-2-3 .روش الکتروفورز کردن نمونه RNAبر روي ژل آگارز 8/0 درصد45
3-2-4. ظهور باندهاي RNAبر روي ژل45
3-3. تيمار RNA جهت حذف DNA ژنومي45
3-4 .سنتز cDNA از RNA استخراج شده از بافت46
3-5. طراحي پرايمر و پروب و بررسي کيفيت آنها :46
3-5-1. غلظت بهينه پرايمر47
3-5-2. آناليز منحني ذوب:48
3-5-3. غلظت بهينه پروب:48
3-5-4. تهيه سريال رقت به منظور بررسي كارائي پرايمرها :48
3-6-. انجام تکنيک Real-Time PCR بر روي نمونه هاي مورد مطالعه :48
3-6-1. تجزيه و تحليل نتايج بدست آمده از Real-Time PCR:50
3-7. نحوه تجزيه و تحليل داده ها:51
فصل چهارم: نتايج و يافته ها52
4-1. اطلاعات دموگرافيک جمعيت مورد مطالعه53
4-2 :آناليز RNA54
4-2-1 :آناليز کمي RNA54
4-2-2 :آناليز کيفي RNA54
4-3. آناليز کمي RNA تيمار شده55
4-4. بهينه سازي پرايمرها56
4-4-1. آناليز منحني ذوب:58
4-4-2.تعيين غلظت مناسب پروب:59
4-5. نتايج Real-Time PCR60
4-5-1. آمار توصيفي:60
4-6. درصد بيان ژن ARMC363
4-7. درصد بيان ژن TPTE65
4-8. درصد بيان ژن TTK67
4-9. بررسي درصد بيان همزمان ژن‌هاي سرطاني- بيضه‌ايي69
فصل پنجم: بحث، نتيجه گيري و پيشنهادها70
پيشنهادات74
Abstract:76
References:77

فهرست جداول

جدول3-2: دستورالعمل انجام واکنش بر اساس کيت سازنده49
جدول3-3 :جدول برنامه زماني Real-timePCR49
جدول 4-1. خلاصه اي از اطلاعات دموگرافيک.53
جدول 4-2 :نتايج اندازه گيري غلظت RNA در چند نمونه مجاور تومور و تومور54
جدول 4-3 . نتايج غلظت RNA تيمار شده در چند نمونه تومور و مجاور تومور55
جدول4-4: توالي پرايمر و پروب استفاده شده در روش Real-Time PCR56
جدول4-5 : چرخه هاي آستانه براي ژنها با غلظت هاي مختلف پرايمر57
جدول 4-6: غلظت هاي بهينه پرايمر و پروب ها58
جدول4-7: آمار توصيفي چرخه هاي آستانه.60
جدول4-8: درصد بيان ARMC3 در نمونه هاي نرمال، تومور و مجاور تومور.63
جدول4-9: درصد تغييرات بيان ARMC3 در نمونه تومور نسبت به مجاور63
جدول4-10: ميانگين ct در بيان ARMC3 در گروههاي مختلف بياني.64
جدول4-11 :تفاوت بيان ARMC3 در سه گروه افزايش، کاهش و عدم تغيير.64
جدول4-12: درصد بيان TPTE در نمونه هاي نرمال، تومور و مجاور تومور.65
جدول4-13: درصد تغييرات بيان TPTE در نمونه تومور نسبت به مجاور65
جدول4-14: ميانگين ct در بيان TPTE در گروههاي مختلف بياني.66
جدول4-15: تفاوت بيان TPTE در سه گروه افزايش، کاهش و عدم تغيير بيان.66
جدول4-16: درصد بيان TTK در نمونه هاي نرمال، تومور و مجاور تومور.67
جدول 4-17: درصد تغييرات بيان TTK در نمونه تومور نسبت به مجاور67
جدول4-18. ميانگين ct در بيان TTK در گروههاي مختلف بياني. T68
جدول4-19: تفاوت بيان TTK در سه گروه افزايش، کاهش و عدم تغيير بيان.68
جدول4-20: بررسي درصد بيان همزمان ژن‌هاي سرطاني- بيضه‌ايي در نمونه‌هاي توموري69

فهرست اشکال
شکل 1-1: شماتيکي از ساختار ميکروسکوپي پستان8
شکل1-2: ARMC3 داراي 19 اگزون مي باشد37
شکل 3-1. نمايي از برنامه دمايي دستگاه مورد استفاده50
شکل 4-1. ظهور باندهاي18S و 28SRNA ريبوزومي حاصل از الکتروفورز نمونه هاي RNA بر ژل اگارز 8/0%55
شكل4-2. نتايج اوليه بهينه سازي پرايمرها.57
شکل4-3: منحني ذوب سمت راست ARMC3 وسط TPTE سمت چپ TTK58
شکل 4-4. نتيجه انجام الکتروفورز بر روي محصولات PCR.59
شکل 4-5. نمايي از Amplification Plot ژنهاي مورد بررسي.62

فصل اول: مقدمه و اهميت موضوع
1-1: مقدمه
سرطان پستان شايع ترين سرطان در زنان (23 درصد از کل سرطان ها)، با وقوع بيش از يک ميليون مورد جديد در سال در سراسر جهان مي باشد و هنوز علت عمده مرگ و مير ناشي از سرطان در زنان با 411.000 مرگ و مير سالانه (14? از مرگ و مير ناشي از سرطان در زنان) بوده و روي هم رفته رتبه دوم مرگ و مير در دو جنس مرد و زن در سطح جهان را به خود اختصاص داده است.(1, 2). ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در ايران 1.7 در هر 100.000 مورد گزارش شده است که نسبت استاندارد شده سني اين بيماري حدود 24 مورد در هر 100،000 زن در سال تخمين زده مي شود و با در نظر گرفتن اين نکته که ايران داراي حدود 35 ميليون زن مي باشد، اين آمار نشان دهنده 7000 مورد جديد سرطان پستان در سال مي باشد (3-5).
از آنجايي که زن به عنوان نقطه ثقل خانواده بوده و با درگيري زن به نوعي تمام افراد خانواده و حتي تربيت فرزندان نيز تحت تاثير قرار خواهد گرفت پرداختن به اين موضوع و يافتن راهکارهاي تشخيصي و درماني روز به روز اهميت بيشتري مي يابد. امروزه درمان سرطان پستان از طريق جراحي و سپس شيمي درماني يا اشعه درماني يا هر دو انجام مي شود. سرطان پستان در مراحل اوليه پيش آگهي خوبي داشته و عموما از طريق lumpectomy و اشعه درماني درمان مي شوند . سرطان هاي پيشرفته تر عموما از طريق جراحي (lumpectomy or mastectomy) و شيمي درماني وگاهي اوقات اشعه درماني درمان مي شوند . سرطان پستان متاستاز دهنده تقريبا غير قابل درمان است و از طريق ترکيبي از درمان ها کنترل مي شود (6, 7). علي رغم افزايش شيوع سرطان پستان ، بدليل تغيير تدابير درماني مرگ و مير آن کاهش يافته است. با اين وجود هنوز درصد قابل توجهي از کل موارد سرطان و مرگ و مير ناشي از آن مربوط به سرطان پستان است(8). رسيدن به روشهاي جديد درماني سرطان بسيار ضروري به نظر مي رسد و ايمني درماني امروزه به عنوان يک انقلاب در درمان سرطانها محسوب مي شود. يکي از اين روش ها تهيه واکسن ضد سرطان بوده که با تحريک پاسخ ايمني جهت تشخيص و نابود کردن سلول سرطاني استفاده مي شود. بعضي واکسنها مي توانند بر پايه آنتي ژنهاي ويژه باشند مانند CT آنتي ژنها (cancer-testis antigens) که به صورت ويژه در تومورها بيان مي شوند و بيان محدودي در ساير بافتها دارند(9).
CTآنتي ژنها اولين بار در سال 1991توسط Bruggen و همکارانش زماني که اولين آنتي ژن توموري به طور چشمگيري باعث تغيير پاسخ ايمونولوژي تومور شده بود، کشف شدند. آنها از طريق لنفوسيتهاي سيتوتوکسيک T مشتق شده از بيماران توموري در محيط آزمايشگاه( in vitro) ژن mz2 E که درسل لاين ملانوماي انساني بيان مي شد را شناسايي کردند(10) .
1-2: اهميت موضوع وضرورت انجام تحقيق
از آنجا که برخي از آنتي ژنهاي بيضه الگوي بيان محدودي دارند، اگر در سرطانها بيان شوند مي توانند ايمونوژنيک بوده و مرتبا توسط سيستم ايمني بيماران سرطاني تشخيص داده شوند، بنابراين مي توانند کانديداي مناسبي براي ايمونوتراپي سرطانها بوده و به عنوان بيومارکرهايي براي تشخيص زودرس سرطان نيز بکار روند(11). بر همين اساس بود که Scanlan و همکاران در مطالعه اي در سال 2002 ،CTAG ها را به عنوان اهداف مناسبي براي ايمونوتراپي سرطان ها معرفي کردند (12) .
ژنهاي سرطان – بيضه گروه هتروژني از پروتئين هاي ايمونوژنيک ( آنتي ژن هاي سرطان – بيضه Antigen = CTAG Cancer/Testis) را بيان مي کنند که اغلب به طور انحصاري در بافت نرمال بيضه و درصدي از انواع تومورهاي متفاوت بيان مي شوند . اين آنتي ژنها پروتئين هايي هستند که به طور طبيعي در سلولهاي زايشي مردان بيان مي شوند. اغلب اين آنتي ژنها در بيضه و بعضي از آنها نيز در تخمدان و تروفوبلاست ها بيان مي شوند. سلولهاي زايشي نارس (اووگوني و اووسيت اوليه) اين آنتي ژنها را بيان مي کنند اما بيان آنها در فوليکول و اووسيت ديده نشده است. در بيضه محل حضور اين آنتي ژنها به طور معمول در فضاي بينابيني بيضه بوده و اين سلولها هيچ وقت در توبولهاي semin ferous ديده نمي شوند.
بر طبق اطلاعاتي که در پايگاه اطلاعاتي ژن سرطان – بيضه ( Cancer/Testis Gene Database ) وجود دارد ، تا کنون بيش از 150 عضو از اين خانواده ژني سرطان – بيضه شناسايي شده است (13). بر اساس اختصاصيت بافتي و ايمونوژنيسيته Cancer Testis Antigen ها و به اين دليل که آنها در اغلب بافتهاي نرمال بيان نمي شوند بنابراين در صورت بيان آنها در بافت توموري مي توان از آنها به عنوان کانديداي مناسبي براي ايمونوتراپي سرطان و تهيه واکسن سرطان بر اساس اين آنتي ژن ها استفاده کرد. لازم به ذکر است که در نمونه هاي مختلف از بافت هاي تومورال انواع مختلفي از اين نوع ژن ها بيان مي شوند که با وجود اشتراکات زياد در بيان آنها، کميت آنها در هر بافت متفاوت است. بر اين اساس کميت بيان اين ژن ها نيز در ايمونوتراپي سرطان ها اهميت دارد(14). از جمله نکات مثبت استفاده از روش هاي ايمونوتراپي در در مان سرطان و اينگونه واکسن ها، مي توان به عوارض اندک اين روش ها اشاره کرد. بسياري از مطالعات فاز 1 که در آنها انواع مختلفي از اين واکسن ها در مورد تعدادي از بدخيمي ها استفاده شده است، به بي ضرر بودن اين روش ها اشاره داشته اند(15).

1-3: اهداف طرح
1-3-1: هدف کلي
بررسي بيان ژنهاي سرطاني -بيضه اي (Cancer / Testis Genes) TTK ،ARMC3 ، TPTE در نمونه بافت بيماران مبتلا به سرطان پستان و مقايسه آن با بافت نرمال
1-3-2: اهداف فرعي
بررسي بيان ژن TTK در نمونه بافت سرطان پستان
بررسي بيان ژن TTK در نمونه بافت نرمال پستان
بررسي بيان ژن ARMC3در نمونه بافت سرطان پستان
بررسي بيان ژن ARMC3در نمونه بافت نرمال پستان
بررسي بيان ژن TPTE در نمونه بافت سرطان پستان
بررسي بيان ژن TPTE در نمونه بافت نرمال پستان
مقايسه بيان ژن TTK در نمونه بافت سرطان پستان با نمونه بافت نرمال پستان
مقايسه بيان ژن ARMC3 در نمونه بافت سرطان پستان با نمونه بافت نرمال پستان
مقايسه بيان ژن TPTE در نمونه بافت سرطان پستان با نمونه بافت نرمال پستان
1-3-3: اهداف کاربردي
استفاده از الگوي بيان ژن TTK و ARMC3 و TPTE به عنوان مارکرهاي تشخيص زودرس سرطان پستان و نيز جهت ساخت دارو يا واکسن هاي ايمونولوژيکي عليه سرطان پستان در صورت تاييد
1-4: فرضيات
ژن TTK در نمونه بافت سرطان پستان بيان مي شود.
ژن ARMC3 در نمونه بافت سرطان پستان بيان مي شود.
ژن TPTE در نمونه بافت سرطان پستان بيان مي شود.
بيان ژن TTK در نمونه بافت سرطان پستان با بافت نرمال پستان متفاوت است.
بيان ژن ARMC3در نمونه بافت سرطان پستان با بافت نرمال پستان متفاوت است.
بيان ژن TPTE در نمونه بافت سرطان پستان با بافت نرمال پستان متفاوت است.

فصل دوم: مروري بر مطالعات انجام شده
2-1: آناتومي و فيزيولوژي پستان
2-1-1: ساختار و عملکرد پستان
پستان از بافت غده اي و مجرايي، همراه با بافت فيبري تشکيل شده است که لوب‌هاي پستان را به همديگر متصل مي‌کند. اين جفت غده پستاني بين دومين تا ششمين دنده، روي عضله پستاني بزرگ که از جناغ تا خط وسط زير بغل کشيده مي‌شود، قرار گرفته اند. هرکدام از پستان‌ها از 12 تا20 لوب مخروطي شکل تشکيل شده است. اين غده از هنگام بلوغ تا مرگ دستخوش يکسري تغييرات ثابت فيزيکي و فيزيولوژيک مي‌شود اين تغييرات بيشتر مربوط به دوره‌هاي قاعدگي، حاملگي و يائسگي مي‌باشد. اهميت بيماريهاي پستان در جوامع با افزايش روزافزون موارد ابتلا به سرطان پستان افزايش مي‌يابد(16, 17).
بافت عروقي و همبندي پستان از مزانشيم مشتق مي‌شوند که مسئول نگهداري و حمايت پستان بوده که از به هم پيوستن فاشياي پکتوراليس عمقي،و فاشياي عضله سراتوس بوجود آمده و در بين بافتهاي چربي و لوبولهاي پستاني تا پوست امتداد يافته و به آن ليگامان کوپر گفته مي شود و درگيري آن در سرطان هاي پستان مسئول تغيير شکل ظاهري پوست (نظير فرورفتگي يا پوست پرتقالي شدن ) است(18).
اولين نشانه‌هاي غده‌هاي پستاني به صورت ضخيم شدن نوار مانندي از اپيدرم مي‌باشد که خط پستاني1 يا ستيغ پستاني2 ناميده مي شود. اين خط در رويان هفت هفته اي، در هر طرف بدن از قاعده اندام فوقاني تا ناحيه اندام تحتاني کشيده مي‌شود. البته بخش عمده اي از خط پستاني مدت کمي پس از تشکيل ناپديد مي‌شود، ولي بخش کوچکي در ناحيه قفسه سينه باقي مي‌ماند و به مزانشيم زيرين نفوذ مي‌کند. در اواخر زندگي جنين، شاخه‌هاي اپي تليالي، مجرا دارا مي‌شوند و مجاري شيربر را تشکيل مي‌دهند. مجاري شيربر به حفره اپي تليال کوچک نوک پستاني باز مي‌شوند، مدت کمي بعد از تولد مزانشيم زيرين سبب تبديل اين حفره به نيپل – مي‌شود. در هنگام تولد پستان‌ها در هر دو جنس مشابه هم مي‌باشند و فقط داراي مجاري شيري اصلي مي‌باشند. در جنس مونث پستان تا هنگام بلوغ، نارس مي‌ماند. پس از آن پستان‌ها در پاسخ به استروژن و پروژسترون مترشحه از تخمدان‌ها به سرعت شروع به رشد مي‌کنند. اين تحريکات هورموني موجب تکثير بافت غده اي و نيز بافت‌هاي پيوندي و چربي نگهدارنده پستان مي‌شوند. بافت‌هاي غده اي تا زمان بارداري به تکامل نهايي خود نمي رسند. پس از زايمان، مجاري داخل لوبولي به سرعت تکامل يافته و تشکيل جوانه‌هايي را مي‌دهند که تبديل به آلوئول خواهند شد(16, 17).
2-1-2: گردش خون پستان
بافت پستان توسط خوني که حامل اکسيژن مي‌باشد تغذيه مي‌شود اين مواد از طريق رگ‌هاي فرعي شريان سينه اي در زير بغل و شريان‌هاي بين دنده اي که از شريان پستاني داخلي تغذيه مي‌شوند به بافت پستان مي‌رسند. در امتداد شريان‌ها وريدهايي وجود دارد که خون را به طرف قلب باز مي‌گردانند. جريان خون پستان از اين نظر اهميت دارد که سلولهاي سرطاني پستان ازطريق اين عروق به مناطق ديگر بدن گسترش مي‌يابند(16).

شکل 1-1: شماتيکي از ساختار ميکروسکوپي پستان

2-1-3: تخليه لنفاوي پستان
سيستم لنفاوي حاوي عروقي شبيه عروق خوني مي‌باشد و مايع لنف را که از بافت‌هاي بدن منشا مي‌گيرد به سيستم گردش خون تخليه مي‌کند. لنف، مايعي شفاف و زرد کم رنگ مي‌باشد که حاوي گلبول‌هاي سفيد خون، لنفوسيت‌ها، مي‌باشد. تخليه مايع لنف از عروق لنفاوي به داخل غدد لنفاوي صورت مي‌گيرد. اين غدد مانند يک فيلتر باکتري‌ها و ساير مواد زائد را قبل از ورود به داخل جريان خون پاکسازي مي‌کنند. حدود 97% درناژ پستان به داخل غدد لنفاوي زير بغلي و 3% به غدد لنفاوي پستاني داخلي صورت مي گيرد . البته ارتباط لنفاتيک بين طرف مقابل نيز در قسمت تحتاني قفسه سينه و شکم (خصوصا کبد) نيز وجود دارد. سلولهاي سرطاني پستان مي‌توانند همراه لنف حرکت نموده و غدد لنفاوي را درگير کنند(16).

2-1-4: عصب رساني پستان:
بافت پستان از طريق اعصاب بين دنده اي دوم تا ششم عصب دهي مي‌شود. در هنگام عمل جراحي برداشتن غدد لنفاوي زير بغل، قطع عصب بين دنده اي بازويي منجر به از بين رفتن حس قسمت داخلي بالاي بازو و زير بغل مي‌شود(16).
2-1-5: ناهنجاري‌هاي پستان
ناهنجاري‌هاي پستان شامل فقدان پستان ، پستان اضافه ، هيپوپلازي پستان ، فقدان نيپل، سندرم پولاند، نيپل اضافي ، به هم چسبيدن بافت هاي نرم ،‌هايپرتروفي پستان ، نيپل معكوس ، التهاب پستان و بزرگ شدن پستان در مردان مي‌باشد.

2-1-6: بيماري‌هاي خوش خيم پستان
بيماري‌هاي خوش خيم پستان گروه هتروژني از ضايعات را شامل مي‌شود که ممکن است محدوده وسيعي از علائم را نشان دهند. شيوع ضايعات خوش خيم پستان در دهه دوم زندگي شروع مي‌شود و در دهه چهارم و پنجم زندگي به اوج خود مي‌رسد. بيماري‌هاي خوش خيم پستان شامل التهاب پستان، التهاب پستان گرانولوماتوزي، واكنش هايي به اجسام خارجي (مثل سيليكون و پارافين)، التهاب پستان پري داكتال، نكروز چربي، تغييرات فيبروسيستيك، كيست ها، آدنوزيس، متاپلازيا،‌هايپرپلازي اپي تليال، ضايعات داكتال، ضايعات لوبولار، ضايعات سلول Columnar، پاپيلوماي اينتراداكتال و پاپيلوماتوزيس، فيبروزه شدن ديابتي،‌هايپرپلازي سودوآنژيوماتوز استرومال پستان و نئوپلازي هايي مثل فيبرو آدنوما، ليپوما، آدنوما، آدنوماي نيپل،‌هامارتوما و تومور سلول گرانولي مي باشد. اکثر ضايعاتي که در پستان رخ مي‌دهندخوش خيم مي‌باشند. اغلب نگراني‌ها در مورد ضايعات بد خيم پستان مي‌باشد. به هر حال ضايعات خوش خيم در پستان بسيار فراوان تر از بدخيم‌ها مي‌باشند. مي‌توان با استفاده از ماموگرافي، اولتراسوند، MRI پستان و … به تشخيص ضايعات خوش خيم پستان نائل شد بدون اينکه از جراحي در بسياري از بيماران استفاده شود.
2-2: سرطان پستان
2-2-1: شيوع سرطان پستان در جهان و ايران
سرطان پستان در عصر حاضر، يكي از مهمترين مشكلات بهداشتي زنان و شايع ترين سرطان زنان در اكثر كشورهاي دنياست به طوري كه سرطان پستان يك سوم از همه سرطان ها را در زنان تشكيل مي دهد. طبق آمارهاي انجمن سرطان آمريكا، شيوع سرطان پستان در ايالات متحده در سال 2007 در مجموع 2605000 نفر بوده است و در سال 2010 انتظار 207090 مورد جديد سرطان پستان در ايالات متحده وجود داشت. شانس بقاي 5 ساله در زناني كه سرطان آنها در مراحل اوليه و موضعي تشخيص داده مي شود، حدود 98 درصد است3. در ايالات متحده، ميزان شيوع سرطان پستان در زنان با بالا رفتن سن، افزايش مي يابد و تقريباً 94 درصد تمام سرطان هاي پستان در زنان بالاي 40 سال ايجاد مي شود. در اين كشور، تا سال 1985 سرطان پستان اولين علت مرگ در اثر سرطان را در زنان تشكيل مي داد كه البته از آن به بعد، جاي خود را به سرطان ريه داد.

ميانگين بروز سرطان پستان در تمام نژاد‌ها حدود 124 مورد در بين 100000 زن مي‌باشد که اين مقدار در نژاد‌هاي مختلف متفاوت مي‌باشد. در ايران نيز بيماران مراحل بالاتري از بيماري را در زمان تشخيص نشان مي دهند و نسبت به زنان غربي همتاي خود در حدود 10سال جوانتر مي باشند(19-21) . افزايش فراواني رخداد سرطان پستان در ايران آن را به فراوانترين و شايع ترين بدخيمي در زنان مبدل ساخته است. در سال 1998نرخ مرگ و مير ناشي از سرطان پستان در تهران 8/5 در هر 100000زن گزارش شده است(19). در سال 2001 اين ميزان به 5/2 در هر 100000 نفر درجمعيت زنان رسيد که مجموعا موجب کاهش 7762 سال از عمر زنان در 18 استان ايران گرديد(22).
2-2-2: کليت سرطان پستان
سرطان پستان بدليل قابل رويت بودن بدخيمي ، نوعي از سرطان است که اغلب در متون قديمي به آن اشاره شده است .سرطان پستان را مي توان با لمس پوستي نيز احساس نمود و در موارد پيشرفته به ايجاد بافت هاي نکروز شده و زخم در سطح پوست مي انجامد که از آن مايعي متعفن و تيره رنگ خارج مي شود(23). قديمي ترين توضيحات پيرامون سرطان در مصر کشف شده که تاريخ آن به حدود 1600 سال قبل از ميلاد مسيح بر مي گردد. ادوارد اسميت پاپيروس 8 مورد تومور يا زخم در پستان را گزارش نموده بود که با سوزاندن زخم يا داغ گذاشتن مداوا شده بود. در نوشته هاي مربوط به اين موارد ياد شده بود که” براي اين بيماري درماني وجود ندارد”(24). بافت پستان از انواع مختلفي از سلولها تشكيل شده است. سرطان پستان وقتي به وجود مي آيد كه ماده ژنتيكي “DNA” كه سيستم كنترل كننده اعمال سلول است، تغيير نمايد و رشد و تقسيم سلول از كنترل خارج شود. “DNA” سلول هاي سرطاني پستان دچار تغييرات زيادي مي شوند، اما تقريباً تمامي سلولهاي سرطاني پستان بعضي از خصوصيات طبيعي پستان را نيز حفظ مي كنند. به طور كلي انواع سرطان پستان به دو گروه اصلي سرطان درجا (غيرتهاجمي) و سرطان مهاجم تقسيم مي گردد.
2-2-3: سرطان درجا يا غيرتهاجمي
با تكثير سلولهاي بدخيم در داخل مجاري و لوبول ها، بدون تهاجم به بافت هاي اطراف مشخص مي شود. به سرطان هايي كه از بافت پوششي منشا مي گيرند، كارسينوما گويند. دو نوع كارسينوم غيرمهاجم پستان شامل مجرايي و لوبولي وجوددارد.
2-2-3-1: كارسينوم مجرايي درجا (غيرتهاجمي)
اين بيماري با تكثير سلول هاي بدخيم در مجاري شيري، بدون تهاجم به بافتهاي اطراف مشخص مي شود. اگر كارسينوم مجرايي در جا درمان نشود، احتمال پيشرفت وتبديل آن به سرطان زياد است. شايع ترين انواع سرطان پستان غير تهاجمي يا پيش سرطان در زنان مي باشد. به خودي خود خطر ناک بنظر نمي رسد اما شواهدي دال بر بروز متاستاز در مواردي از DCIS ها هم (حدود 2 درصد)گزارش گرديده استحتي بدون درمان اکثرزنان مبتلا به DCIS به سرطان پستان پيشرونده مبتلا نخواهند شد . با اين وجود خارج سازي با جراحي، درمان رايج آن مي باشد بعلاوه پرتودهي بعد از جراحي خطر عود DCIS را کاهش مي دهد .
2-2-3-2: كارسينوم لوبولي درجا (غيرتهاجمي)
با تكثير سلول هاي بدخيم در لوبول ها، بدون تهاجم به بافتهاي اطراف مشخص مي شود. امكان تبديل اين نوع سرطان به سرطان تهاجمي پيشرفته زياد است. زنان مبتلا به اين كارسينوم، 10-6 برابر بيشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان تهاجمي لوبولي يا مجرايي در هر پستان هستند.

2-2-4: سرطان مهاجم پستان
سلول هاي سرطان پستان مانند ساير سرطان ها قادر هستند از محل اوليه سرطان به نواحي ديگر انتشار يابند. تعداد كمي از سلول ها ازمحل اوليه جدا مي شوند و مستقيماً به عروق خوني و لنفاوي وارد مي شوند. به روند انتشار و گسترش سلول سرطاني “متاستاز” گويند. در سرطان پستان اغلب سلول هايي كه متعلق به غدد يا مجاري شيري هستند به طور غيرطبيعي و غيرعادي رشد مي كنند به طوري كه با گذشت زمان به تدريج به چربي و بافت هاي اطراف دست اندازي مي كنند. با خروج حتي يك سلول به خارج از بافت اوليه اين سلول شروع به رشد، تقسيم و تكثير كرده و تومور مهاجم پستان تشكيل مي شود. شايع ترين متاستاز سرطان پستان، درگيري غدد لنفاوي زير بغل از طريق مسير لنفاوي مي باشد. سرطان پستان همچنين ممكن است به ساير اندام‌ها مانند استخوان‌ها، ريه، كبد و مغز گسترش يابد.
انواع تومورهاي مهاجم پستان عبارتند از:
2-2-4-1: كارسينوم مجرايي مهاجم
اين تومورها از بافت پوششي مجرايي منشا مي گيرند و به بافت هاي اطراف متاستاز كرده و اغلب به صورت يك توده سفت، بدون درد و با حاشيه نامنظم در پستان ظاهر مي شوند و حدود 75 درصد از كل سرطان‌هاي پستان را به خوداختصاص مي دهد. اين نوع از داکتال کارسينوما در تصوير ماموگرام معمولا بصورت توده اي متشکل از اجسام ميله اي شکل نازک متشعشع شده از کناره ها ديده مي شود . در معاينه فيزيکي، اين توده از ضايعات خوش خيم پستاني همچون فيبروآدنوما به مراتب سفت تر و سخت تر احساس مي شود. در بررسي هاي ميکروسکوپي، سلولهاي سرطاني تهاجم کرده و جايگزين بافت هاي طبيعي اطراف شده اند(25, 26).
2-2-4-2: كارسينوم لوبولي مهاجم
اين تومورها از بافت پوششي لوبولي منشأ مي گيرند و به صورت يك ناحيه ضخيم شده در پستان ظاهر مي شوند. اين سرطان ممكن است در هر دو پستان ظاهر گردد. حدود 10-5 درصد از كل سرطان هاي پستان راتشكيل مي دهد.
2-2-4-3: کارسينوم مدولاري
اين سرطان در داخل يک کپسول در مجرا رشد مي‌کند و بيشتر در زنان جوان تر از 50 سال تشخيص داده مي‌شود. توده ظاهري نرم، خونريزي دهنده و حجيم، رشد سريع و موقعيت عمقي دارد. حدود 5 درصد از کل سرطان‌هاي پستان را تشکيل مي‌دهد.
2-2-4-4: سرطان موسينوس (كولوئيد)
اين تومور توليد كننده موسين بوده، از مجاري منشا مي گيرند. غالباً در زنان بيشتر از 50 سال و سالمندان ديده مي شود. رشدتومور كند است؛ بنابراين پيش آگهي آن از ساير سرطان ها بهتر است. حدود 3 درصد ازكل سرطان هاي پستان را تشكيل مي دهد(16).
2-2-4-5: كارسينوم التهابي پستان
بيشتر كانال هاي پوستي را درگير مي كند. سرطان با تورم منتشر و قهوه اي رنگ پوست (شبيه پوست پرتقال)، مشخص مي شود. اين نوع سرطان بسيار تهاجمي بوده و به سرعت به قسمت هاي مختلف بدن گسترش مي يابد. درمان اوليه اين عارضه، شيمي درماني است. حدود 2-1 درصد از كل سرطان هاي پستان را تشكيل مي دهد(27).
2-2-5: علل ايجاد سرطان پستان
فاكتورهاي خطر گروهي از عوامل مشخصي هستند كه بعضي از افراد را بيشتر از ديگران درمعرض ابتلا به يك بيماري خاص قرار مي دهند. فاكتورهاي خطر در سرطان پستان شامل:
2-2-5-1: جنس
واضحترين عامل خطر براي سرطان پستان جنس(28) است بطوريکه 99 درصد از موارد سرطان پستان در زنان ايجاد مي شود.
2-2-5-2: جهش‌هاي ژنتيكيBRCA -1 , BRCA -2
BRCA -1 , BRCA -2 ژن هايي كه به ترتيب روي كرموزوم 17و13 قرار دارند، در حالت عادي سركوب كننده سرطان هستند،DNA‌هاي صدمه ديده را شناسايي مي كنند و در نتيجه از رشد غيرعادي سلول جلوگيري مي كنند. جهش در اين ژن ها، فرد را در مقايسه با افرادي كه جهش ژني ندارند در معرض خطر بالاتري براي ابتلا به سرطان پستان، يا تخمدان يا هر دو قرار مي دهد.
2-2-5-3: سن بالا
بروز تصادفي و در طول زمان تغييرات باعث سرطاني شدن سلول هاي طبيعي پستان مي شوند. بنابراين هر چه سن بيشتر باشد احتمال وقوع اين تغييرات در سلول هاي پستان بيشتر مي شود(22).
2-2-5-4: تاريخچه فردي يا خانوادگي سرطان پستان
خطر بروز سرطان در پستان، هر سال حدود يك درصد افزايش مي يابد، در صورت ابتلاي يكي از بستگان درجه يك زن به سرطان پستان، (خواهر، مادر، يا دختر) اين خطر سه برابر مي شود. اگر مادر قبل از سن 60 سالگي به سرطان پستان مبتلا شود، اين خطر بيشتر مي شود. اگر سرطان پستان در دو نفر از بستگان درجه يك اتفاق افتاده باشد، خطر ابتلا 5 برابر مي شود. همچنين خانمي که در يک سينه خود به سرطان پستان مبتلا باشد، از احتمال بالاتري در گرفتاري سينه ديگر به اين سرطان برخوردار است.
2-2-5-5: قاعدگي زودرس
قاعدگي كه قبل از سن 12 سالگي شروع مي شود.
2-2-5-6: عدم حاملگي و سن بالاي مادر در هنگام تولد اولين فرزند
زناني كه اولين فرزند خود را بعد از سن 30 سالگي به دنيا مي آورند نسبت به زناني كه اولين فرزند آنها قبل از 20 سالگي مادر متولد شده است، دو برابر بيشتر در معرض سرطان پستان قرار دارند.
2-2-5-7: يائسگي ديررس
يائسگي



قیمت: تومان


پاسخ دهید