دانشگاه آزاد اسلامي واحد يزد
دانشکده پزشکي علي بن ابي طالب (ع)
پايان نامه:
جهت دريافت دکترا

عنوان :
بررسي فراواني نسبي بيش فعالي واختلال توجه (ADHD) در کودکان6 ساله با وزن تولد پايين در شهر يزد

استاد راهنما :
دکتر محمد گلشن تفتي

استاد مشاور :
دکتر قاسم دستجردي

استاد مشاور آمار:
پروفسور نصرا… بشر دوست

نگارش:
فاطمه دهشيري

تابستان 1393
تقدير وتشکر
سپاس بيکران خداي را که تمام عالم به معرفت او عارف است و به عنايت بي علت او واقف.
پروردگاري که هستي مان بخشيد، به همنشيني رهروان علم و دانش مفتخرمان نمود و
خوشه چيني از علم ومعرفت را روزيمان ساخت.
خداوندا، مرا در آنچه تو را از من خشنود مي سازد و يا د مرا در ميان مردمان نيک مي گرداند
کامياب نما

تقدير وتشکر
با سپاس فراوان از زحمات و راهنمايي‌هاي تمامي اساتيد بزرگوارم در طول دوران تحصيل كه همچون چراغي روشنگر راه من بودند . بزرگواراني که لحظه اي بعد انساني و وجداني خود را فراموش نمي کنند و بر آستان
گران سنگ انسانيت سر فرود مي آورند و انسان را با همه تفاوت هايش ارج مي نهند.
و با تشكر از راهنمايي‌هاي بي دريغ اساتيد گرانقدر
جناب آقاي دكتر گلشن
انديشمندي که افتخار بهره مندي از علمشان را داشتم و برگ برگ اين اثر در سايه راهنماييهاي ايشان حاصل شده است.بزرگ مردي که بالاتر از دانشش از اخلاق نيکش آموختم.
جناب آقاي دكتر دستجردي
و
جناب آقاي پروفسور بشر دوست
كه در به پايان رساندن اين رساله همراه هميشگي من بودند.
و با تشکر خالصانه خدمت همه کساني که به نوعي مرا در به انجام رساندن اين مهم ياري نموده اند.

تقديم به
پدر و مادر عزيزم
آجر به آجر ساخته مي شوم ، وقتي پناه دستان امنتان، موسيقي مهربان عشق را به ترنم مي آيند
که اگر نبوديد، بن بستي مي شدم در هزار توي رنج هاي خويش
شما را مي ستايم که رونق کوچه هاي سردسير وجودم هستيد و از نگاه پرمهر آفتابيتان باليدم
شما که با ذره ذره جوهره وجودتان براي باليدنم تلاش کرديد، قامتتان خميده شد و سياه رنگ موهايتان سپيد،
تا در نبرد زندگي همواره پيروز باشم
شما که صدايتان در لحظه هاي فراز، اعتبارم بخشيد و در لحظه هاي نشيب، اعتقادم
شما که زندگي در کنارتان ناممکن هاي زندگي را برايم ممکن ساخت
و به راستي که واژگان حقيرند در وصف بزرگ مهريتان
اکنون حاصل دستان خسته اتان رمز موفقيتم شد
روان هيشه سبزتان را دوست خواهم داشت و در برابر وجود گراميتان زانوي ادب بر زمين مي نهم و با دلي مملو از عشق و محبت، در ستايش دنياي پرمهرتان، بر دستانتان بوسه مي زنم.
تقديم به
همسر عزيزم
به شکرانه محبت بيکرانش، همراهي هميشگي ا ش و حضور شيرينش که مايه دلگرمي و افتخار من است و خاطرات زيباي زندگيم را رقم زد. پايندگي اش را آرزومندم .

تقديم به
برادران عزيزم
به شکرانه اميد دادن ها و همراهي هايشان در نا اميدي هايم.

وتقديم به
تمامي بيماران گمنامي که بر بالينشان علم طب آموختيم.

چکيده
مقدمه: بيش فعالي واختلال توجه (ADHD:attention-deficit hyperactivity disorder) يک سندروم عصبي-رفتاري است که با عدم توجه، تحريک پذيري، فعاليت زياد، رفتارهاي مضطربانه و متلاطم به خصوص در پسر بچه‌ها مشخص مي‌شود. اتيولوژي ADHD هنوز مشخص نشده است اما کاهش حجم مغز، وزن کم موقع تولد وآسيب‌هاي مغزي در هنگام زايمان به خصوص در بچه‌هاي پره ترم از جمله عوامل دخيل در ايجاد ADHD هستند.شيوع ADHD در بچه‌هاي با وزن تولد پايين(وزن کمتر از 2500گرم) بيشتر است.
هدف از اين مطالعه بررسي فراواني نسبي بيش فعالي و اختلال توجه در بچه‌هاي با وزن تولد پايين بر حسب جنس، تغذيه‌ي دوران شير خوارگي و سن هنگام تولد مي‌باشد.
مواد وروش‌ها:مطالعه‌ي تحليلي به روشhistorical-cohort بر روي 120 کودک 6 ساله انجام شد، 60 کودک با وزن تولد پايين(کمتر از 2500 گرم) به عنوان گروه مواجهه و 60 کودک با وزن تولد بالاي 3000 گرم به عنوان گروه غير مواجهه انتخاب شدند.اطلاعات لازم از طريق پرسشنامه‌اي که در اختيار خانواده‌ها قرار گرفت جمع آوري شد.
در پايان مطالعه فراواني نسبي بيش فعالي و اختلال توجه در کودکان با وزن تولد پايين بررسي شد.
يافته‌ها:فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در گروه مواجهه 7/26% و در گروه غير مواجهه 3/18%به دست آمد(با P-value:0.274 معني دار نيست).ميانگين ADHD نوع مرکب در گروه مواجهه 060/5 و در گروه غير مواجهه 400/3 به دست آمد (با P-value:0.033 معني دار است).
در اين مطالعه فراواني نسبي ADHD نوع مرکب بر حسب جنس، تغذيه‌ي دوران شيرخوارگي وسن هنگام تولد مورد بررسي قرار گرفت که با توجه به P-value حاصل معني دار نبود البته معني دار نبودن آن‌ها احتمالاً به علت کمي حجم نمونه بوده است.
نتيجه گيري:فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در کودکان با وزن تولد پايين 7/26% به دست آمد اما اين ميزان از نظر آماري معني دار نبود يعني ADHD نوع مرکب ربطي به کم وزني موقع تولد ندارد.اما از نظر پزشکي اين فراواني نسبي تقريباً 5/1 برابر گروه غير مواجهه است.
کلمات کليدي:اختلال بيش فعالي و نقص توجه، وزن پايين هنگام هنگام تولد، سن هنگام تولد، تغذيه‌ي دوران شير خوارگي

Abbrivation:
ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder
ATN: acute tubular necrosis
BPD: Broncho-Pulmonary Dysplasia
CVP: Central Venous Pressure
C-PAP: Continuous Positive Airway Pressure
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition
DIC: disseminated intravascular coagulation
EEG: ElectroEncephaloGraphy
ELBW: Extremely low birth weight
FTT: failure to thrive
HMD: Hyaline membrane disease
IGF-I:insulin growth factor-1
IL-6: Interleukin 6
IUGR: Intrauterine Growth Restriction
IVH: Intraventricular hemorrhage
LBW: low birth weight
NBW:normal birth weight
NEC: necrotizing enterocolitis
NICU: Neonatal Intensive Care Unit
PDA: : Patent Ductus Arteriosus
PG: Prostaglandin
PROM: Premature Rupture of Membranes
RSD: respiratory distress syndrome
ROP: Retinopathy Of Prematurity
RSV: Respiratory syncytial virus
SIDS: Sudden infant death syndrome
SGA: Small for Gestational Age
TPN: Total parenteral nutrition
VLBW:Very low birth weight

فهرست مطالب
عنوانصفحه
1-1- دوره نوزادي2
1-2- عوامل مرتبط با تولد نوزاد نارس و کم وزن در زمان تولد4
1-3- ارزيابي سن حاملگي در هنگام تولد6
1-4- گستره بيماري‌ها در نوزادن LBW7
1-5- مراقبت‌هاي مربوط به اتاق نوزادان7
1-6- پيش آگهي8
1-6-1- تعيين احتمال مرگ و مير نوزادي10
1-7- عوارض وزن کم تولد10
1-7-1- نقايص عصبي – حسي اصلي10
1-7-2- فلج مغزي12
1-7-3- عقب ماندگي ذهني14
1-7-4- كم شنوايي15
1-7-5- نقائص بينايي16
1-7-6- هيدروسفالي پيشرونده 17
1-7-7- نقائص مينور18
1-7-8- تكامل در كي – شناختي19
1-7-9- تكامل زبان20
1-7-10- تکامل حركتي20
1-7-11- تكامل عصبي رفتاري22
1-7-12- عملكرد مدرسه23
1-7-13- خونريزي داخل بطني-داخل جمجمه اي24
1-7-14- اختلال بيش فعالي/کمبود توجه25
2-1- بيان مسئله و اهميت آن45
2-2- عنوان طرح46
2-3- جامعه مورد بررسي46
2-4- حجم نمونه46
2-5- نوع و روش مطالعه46
2-6- مکان وزمان مطالعه46
2-7- فرضيه47
2-8- هدف کلي47
2-8-1- اهداف ويژه47
2-9- روش انجام کار47
2-10- روش تجزيه و تحليل داده‌ها48
2-11- متغيرها48
3-1- يافته‌ها50
4-1- بحث68
4-2- نتيجه گيري71
4-3- پيشنهادات71

فهرست جدول‌ها
عنوانصفحه
جدول 1-1- ميزان نقايص عصبي در نوزادان با وزن كم حين تولد11
جدول 1-2- شيوع نقايص ماژور در نوزادان با وزن كمتر از800 گرم در حين تولد12
جدول 3-1- فراواني نسبي ADHD از نوع عمدتاً بي توجه در دو گروه مورد بررسي51
جدول 3-2- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بيش فعال-تکانشگر در دو گروه مورد بررسي52
جدول 3-3- فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در دو گروه مورد بررسي53
جدول 3-4- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بي توجه دو گروه مورد بررسي برحسب جنس54
جدول 3-5- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بيش فعال – تکانشگر در دو گروه مورد بررسي برحسب جنس55
جدول 3-6- فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در دو گروه مورد بررسي برحسب جنس56
جدول 3-7- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بي توجه در دو گروه مورد بررسي برحسب تغذيه دوران شيرخوارگي57
جدول 3-8- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بيش فعال – تکانشگر در دو گروه مورد بررسي برحسب تغذيه دوران شيرخوارگي59
جدول 3-9- فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در دو گروه مورد بررسي برحسب تغذيه دوران شيرخوارگي61
جدول 3-10- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بي توجه در دو گروه مورد بررسي بر حسب سن حاملگي63
جدول 3-11- فراواني نسبي ADHD نوع عمدتاً بيش فعال – تکانشگر در دو گروه مورد بررسي بر حسب سن حاملگي64
جدول 3-12- فراواني نسبي ADHD نوع مرکب در دو گروه مورد بررسي بر حسب سن حاملگي65
جدول 3-13- ميانگين انواع ADHD در دو گروه مورد بررسي66

فصل اول: مقدمه و مروري بر مطالعات مشابه

1-1- دوره نوزادي
دوره نوزادي يا neonatalاگر چه از نظر تعريف به 28 روز اول زندگي گفته مي‌شود اما زندگي جنيني و نوزادي يک دوره زماني به هم پيوسته را تشکيل مي‌دهد که در طي آن تکامل و رشد انسان تحت تاثير عوامل ژنتيکي ، محيط داخل رحمي و خارج رحمي مي‌باشد. دوره نوزادي دوراني بسيار آسيب پذير براي کودک است که در طي آن بسياري از تطابق‌هاي فيزيولوژيک مورد لزوم براي زندگي در محيط خارج از رحم تکامل مي‌يابد.
دوره نوزادي زمان حساسي براي يک کودک است زيرا بسياري از مهارتهاي فيزيکي لازم براي زندگي خارج رحمي در اين زمان کامل مي‌يابد.
ميزان بالاي مرگ و مير و بيماريزايي در اين دوران شکننده بودن حيات در اين دوره را نشان مي‌دهد در همه موارد مرگ ومير که در يکسال اول زندگي اتفاق مي‌افتد، دو سوم موارد مربوط به دوره نوزادي است و مرگ و مير نوزادي در 24 ساعت اول ، از بيشترين ميزان برخوردار است و به طور کلي 65 درصد از همه مرگ و مير شيرخواران را شامل مي‌شود.
بيماري‌هاي همراه با تولد قبل از موعد و وزن کم هنکام تولد و ناهنجاري‌هاي کشنده‌ي مادرزادي از علت‌هاي اصلي مرگ ومير نوزادي مي‌باشد. عوامل مختلف طبي ، اقتصادي ، و فرهنگي بر مرگ و مير پري ناتال و نوزادي تاثير مي‌گذارند. معيار‌هاي پيشگيرانه مانند آموزش‌هاي بهداشتي، مراقبت‌هاي پري ناتال ، تغذيه، حمايت اجتماعي و شناخت عوامل خطرزا و مراقبت‌هاي مامايي به نحوي موثر ميزان مرگ ومير پري ناتال و نوزادي را کاهش مي‌دهند.
کمي وزن و نارسي يک شاخص اساسي مرگ و مير نوزادان است. اولين بار در سال 1919 ylppo نوزادان زير 2500 گرم را کم وزن (LBW) ناميد.LBW و اين تعريف به عنوان استاندارد پر مخاطره شيرخواران بيش از 40 سال است که توسط سازمان بهداشت جهاني مورد تاييد قرار گرفته است و يکي از دلايل اصلي مرگ و مير شيرخوارگي و نوزادي مي‌باشد و به همراه ناهنجاري‌هاي مادرزادي (مثل قلبي، سيستم عصبي مرکزي و تنفسي) نقش بسزايي در عوارض دوران بچگي دارد.به طور کلي ، براي هر دوره‌اي از زمان حاملگي ، هر چه وزن هنگام تولد نوزاد کمتر باشد و براي هر وزني ، هر چه دوره بارداري کوتاه تر باشد، مرگ و مير نوزادي بيشتر خواهد بود.
بيشترين مرگ و مير نوزادي در ميان نوزاداني رخ مي‌دهد که وزن تولدي کمتر از 1000 گرم دارند و دوره‌ي بارداري آن‌ها کمتر از 30 هفته بوده است کمترين مرگ و مير نوزادي نيز در ميان نوزاداني است که وزن تولد 3000 تا 4000 گرم و دوره‌ي بارداري 40-38 هفته داشته اند[1].
هر چه وزن جنين از 500 گرم به 3000 گرم نزديک مي‌شود يک کاهش لگاريتمي در مرگ و مير نوزادي ديده مي‌شود.در سنين حاملگي 25 تا 37 هفته به ازاي افزايش هر هفته از سن حاملگي ميزان مرگ و مير نوزادي تقريباً نصف مي‌شود.با اين حال تقريباً 40% همه‌ي مرگ وميرهاي حوالي زايمان در نوزاداني ديده مي‌شود که سن حاملگي بعد از 37 هفته و وزن معادل يا بيشتر 2500 گرم دارند.
از آن جا که اغلب مرگ و مير دوره‌ي نوزادي در نخستين ساعات و روز‌ها اتفاق مي‌افتد با افزايش سن نوزاد احتمال بقاي او افزايش مي‌يابد. در واقع وزن تولد و سن هنگام حاملگي از شاخص‌هاي قوي مرگ و مير دوره نوزادي مي‌باشند در واقع ميزان بقاء در سن 22 هفته نزديک 22 درصد مي‌باشد و اين احتمال براي 23 هفته تا 25 درصد و براي 24 هفته تا 56 درصد و براي 25 هفته تا 79 درصد افزايش مي‌يابد. همچنين ميزان مرگ و مير در نوزادان با وزن هنگام تولد 4000 گرم و يا بيشتر با سن حاملگي 42 هفته يا بيشتر افزايش ناگهاني پيدا مي‌کند [2].
از دلايل وزن کم هنگام تولد ، تولد پيش از موعد يا محدوديت رشد داخل رحمي11 و يا هر دو مي‌باشند علت اصلي وزن کم تولد در ايالات متحده، تولد پيش از موعد مي‌باشد در حاليکه در کشورهاي در حال توسعه علت اصلي محدوديت رشد داخل رحمي مي‌باشد.
شيوع LBW در نژاد سياه و در جنس دختر بيش از پسر مي‌باشد. همچنين چند قلويي و سن بالاي مادر نيز خطر LBWرا افزايش مي‌دهد.
امروزه شانس زنده ماندن نوزادان با وزن 1501تا 2500 گرم ، 95 درصد يا بيشتر است اما ميزان مرگ ومير در آن‌هايي که وزن کمتري دارند همچنان بالاست ميزان مرگ ومير نوزاد LBW که تا زمان ترخيص از بيمارستان زنده مانده اند بيشتر از ميزان مرگ ومير نوزادان رسيده در دو سال اول عمرشان است قسمت اعظم اين مرگ و ميرها ناشي از عفونت هستند و لذا حداقل از نظر تئوري بسياري از آنها قابل پيشگيري خواهند بود ناهنجاري‌هاي آناتوميک مادرزادي در 3 تا 7 درصد از نوزادان LBWوجود دارد.
رشد و نمو نوزاد LBW متولد شده از مادراني که وضعيت اقتصادي اجتماعي نامناسبي دارند نسبت به نوزادي که در دوران نوزادي محيط بهتري دارند کمتر خواهد بود.در سال 2000 ، 6/7 درصد نوزادان زنده متولد شده در ايالات متحده آمريکا وزني کمتر از 2500 گرم داشته اند که در بين آنها سياه پوستان دو برابر سفيد پوستان بوده اند.
نارس بودن وIUGRباعث افزايش ميزان بيماري و مرگ ومير نوزادان مي‌شود.تقريباً 30 درصد نوزادان LBW در ايالات متحده دچار عقب ماندگي رشد داخل رحمي (IUGR)هستند و پس از 37 هفته حاملگي متولد مي‌شوند.هنگامي که ميزان LBW بيش از 10 درصد مي‌گردد، درصد IUGR بيشتر ونارسي کمتر خواهد شد.در کشورهاي در حال توسعه تقريباً 70 درصد نوزادان LBW مبتلا به IUGR مي‌باشند و نوزادان IUGR در مقايسه با نوزاداني که متناسب با سن حاملگي رشد نمو.ده اند، داراي مرگ ومير و عوارض بيشتري هستند.در ايران طبق بررسي‌هايي که به طور پراکنده انجام شده نسبت نوزاداني با وقفه‌ي رشد داخل رحمي کمتر از کشورهاي در حال توسعه و بيشر از کشورهاي توسعه يافته است.به طور دقيق مي‌توان گفت علت کم وزني هنگام تولد 30 تا 40 درصد مواقع IUGR و بقيه‌ي موارد ناشي از نارس بودن جنين و تولد زودتر از موعد2 است ميزان LBW در کل کشور 29در هزار تولد زنده مي‌باشد[3].
1-2- عوامل مرتبط با تولد نوزاد نارس و کم وزن در زمان تولد
جدا نمودن فاکتورهاي موثر بر نارس شدن از IUGR بسيار مشکل است ، يک ارتباط بسيار قوي بين IUGR و نارس شدن از يک طرف و سطح اجتماعي اقتصادي پايين خانواده، از طرف ديگر وجود دارد. خانواده‌هايي که سطح اجتماعي اقتصادي پايين تري دارند موارد زير در آنها بيشتر مشاهده مي‌شود: سوء تغذيه مادر، کم خوني، مراقبت ناکافي در حوالي زايمان، اعتياد، عوارض زايماني، تاريخچه مشکلات باروري مادر( سقط، مرده زايي، تولد نوزاد نارس يا کم وزن)، داشتن تنها يک والد، بارداري مادر در سنين نوجواني، حاملگي پي در پي و به دنيا آوردن حداقل 4 فرزند قبل از حاملگي کنوني.
اختلاف سيستماتيک در رشد جنين به جثه مادر، دفعات زايمان، وزن برادر و خواهر، کلاس اجتماعي، سيگار کشيدن مادر و ديگر فاکتورها بستگي دارد. البته تعيين ميزان اثر عوامل محيطي به عوامل وراثتي بر روي رشد جنين در جمعيت‌هاي مختلف مشکل به نظر مي‌رسد[4].
علت تولد پيش از موعد چند عاملي است و عبارت است از فاکتورهاي جنيني، جفتي، رحمي و مادري.
تولد نارس نوزاداني که LBW هستند در عين حال وزنشان با سن حاملگي پره ترم متناسب است به دلائل زير مي‌باشد: رحم نتواند جنين را نگهداري کند، در سير طبيعي حاملگي مداخله شده باشد، پارگي زودرس پرده آمنيوتيک3 يا جدا شدن زودرس جفت2، عفونت باکتريايي بي علامت يا مخفي(استرپ گروه B، ليستريا مونوسيتوژن، اوروپلاسما اوروليتيکم، مايکوپلاسما هومينيس، کلاميديا، گاردنلا واژيناليس، تريکومونا واژيناليس و باکتريوئيدها)[5].
مايع آمنيوتيک و پرده‌ها (کوريوآمنيونيت) مي‌تواند باعث زايمان پيش از موعد شود. محصولات باکتري‌ها با تحريک توليد واسطه‌هاي التهابي موضعي (PG , IL-6) باعث انقباض پيش از موعد رحم شده يا به علت پاسخ التهابي موضعي باعث پارگي موضعي پرده‌ها مي‌شود. درمان با آنتي بيوتيک مناسب از عفونت جنيني کاسته و طول مدت حاملگي را افزايش مي‌دهد.
IUGR با مشکلات طبي که در جفت و گردش خون آن، رشد و نمو جنين، سلامت عمومي و تغذيه مادر تداخل ايجاد مي‌کنند، همراه است. بسياري از عوامل که باعث تولد نارس مي‌شوند سبب LBW و IUGR نيز مي‌گردند. IUGR سبب کاهش فعاليت انسولين يا محصولات آن (IGF) در سطح گيرنده‌ها مي‌شود. نوزادني که نقص در گيرنده IGF-I ( فاکتور رشد شبيه انسولين)، هيپوپلازي پانکراس يا ديابت نوزادي گذرا دارند به IUGR نيز مبتلا هستند. جهش‌هاي ژنتيکي که بر مکانيسم نفوذپذيري انسولين در سلول‌هاي جزاير پانکراس اثر مي‌گذارند منجر به کاهش آزاد سازي انسولين گرديده و احتمال IUGR را بالا مي‌برند[3].
IUGR ممکن است در اثر پاسخ طبيعي جنين به کمبود اکسيژن و مواد غذايي به وجود آيد بنابراين فاکتوري که بايد در نظر قرار گيرد هيپوکسي يا سوء تغذيه جنين است نه IUGR. پس به دنيا آمدن پيش از موعد چه بسا راهي براي نجات جنين از محيط نامناسب داخل رحمي باشد. IUGR معمولاً به دو دسته تقسيم مي‌شود: يک نوع کاهش رشد متقارن (با تاثير يکسان در دور سر، طول و وزن) و ديگري نامتقارن (با رشد نسبي سر در مقايسه با ساير اندام‌ها).
IUGR متقارن زودتر شروع شده و با بيماري‌هايي که بر تعداد سلول‌هاي جنين به شدت اثر مي‌گذارند همراه است. علل کروموزومي، ژني، بدشکلي، عفونت‌ها، تراتوژن و افزايش شديد فشار خون مادري از دلايل IUGR متقارن هستند. اين مسئله خيلي اهميت دارد که سن حاملگي در نوزاداني که IUGR متقارن دارند به دقت بررسي شود چون تخمين نادرست سن حاملگي مي‌تواند منجر به تشخيص IUGR متقارن شود. IUGR متقارن اغلب شروع ديررسي دارد و با کاهش سرعت امواج داپلري که به رگ‌هاي کاروتيد برخورد مي‌کنند تشخيص داده مي‌شود. اين نوع IUGR با فقر غذايي مادر و بيماري‌هاي عروقي حاد يا مزمن مادري ( پره اکلامپسي، افزايش مزمن فشار خون) ايجاد مي‌شود[1].
1-3- ارزيابي سن حاملگي در هنگام تولد
نوزاد مبتلا به IUGR در قياس با نوزادان نارسي که وزن متناسبي دارند، کم وزن تر بوده و اين طور به نظر مي‌رسد که سر آن‌ها به طور نامتناسبي بزرگ تر از بدنشان است. در هردو گروه چربي زيرپوستي از بين مي‌رودو تکامل سيستم عصبي ( سرعت هدايت عصبي) بيشتر به سن حاملگي ارتباط دارد تا وزن جنين.
نشانه‌هاي باليني ممکن است در تخمين سن حاملگي مفيد واقع شوند. سيستم امتيازدهي Ballard که معمولاً از آن استفاده مي‌شود تا 2 هفته دقت دارد.
اگر در تخمين سن حاملگي بين معاينات باليني و آخرين قاعدگي مادر از يک طرف و يافته‌هاي سونوگرافي از طرف ديگر اختلاف فاحشي وجود داشته باشد خطر مرگ و مير و عوارض نوازدي افزايش مي‌يابد[6].
1-4- گستره بيماري‌ها در نوزادن LBW
نارس بودن، شدت نشانه‌هاي باليني بيماري‌هاي نوزادي را زياد مي‌کند اما ميزان اختصاصي بودن آنها را کم مي‌کند. کارکرد نارس ارگان‌ها، عوارض درماني و اختلالات خاصي که به زايمان پيش از موعد مي‌انجامد باعث افزايش مرگ و مير نوزادان LBW و نارس مي‌شوند، در بين نوزادان VLBW عوارض با وزن تولد ارتباط معکوس دارد. سندرم ديسترس تنفسي در تقريباً 80% نوزادان با وزن g750-501، 65% نوزادان با وزن 751- g1000، 45% نوزادان با وزن g 1250- 1001، 25% نوزادان با وزن g 1500- 1251 ديده مي‌شود. خونريزي داخل بطني شديد (IVH) در تقريباً 25% نوزادان g 750- 501، 12% نوزادان g 1000-751، 8% نوزادان g 1250- 1000 و 3% نوزادان با g 1500- 1251 ديده مي‌شود.
به طور کلي خطر سپسيس ديررس(24%)، ديسپلازي برونکوپولمونر(23%)، IVH شديد (11%)، NEC (7%) و بستري شدن طولاني مدت (125- 45 روز) در نوزادان VLBW بالاست. يکي از مشکلات مهم نوزادان IUGR و پيش از موعد اين است که در دوران بعد از نوزادي رشد ضعيفي دارند[1].
1-5- مراقبت‌هاي مربوط به اتاق نوزادان
در هنگام تولد اقدامات لازم براي پاک کردن راه هوايي، شروع تنفس، مراقبت از چشم‌ها و بندناف و تجويز ويتامين k براي نوزادان نارس و نوزاداني که بالغ هستند و وزن طبيعي دارند فرقي نمي‌کند. يکي از مراقبت‌هاي ويژه باز نگه داشتن راه هوايي مي‌باشد. اقدامات مورد نياز ديگر شامل : 1) کنترل درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس، 2) درمان با اکسيژن، 3) توجه ويژه به جزئيات مايعات مورد نياز و تغذيه.
اقدامات ايمني لازم در برابر عفونت هرگز نبايد فراموش شود هرکسي که با اين نوزادان در تماس است بايد بداند که در پي هرگونه اقدام معمول احتمال مشکل از جمله هيپوکسي براي نوزادان وجود دارد. هرگونه شرکت فعال و منظم والدين در مراقبت نوزادي در اتاق نوزادان لازم است و همچنين آموزش به مادران نيز براي مراقبت از اين نوزادان در منزل لازم است. ولي پرسش در مورد پيش آگهي نوزادان براي رشد و تکامل بعدي نياز به ملاحظات ويژه‌اي دارد[7].
1-6- پيش آگهي
نوزاداني که بين g 2500-1501 وزن دارند 95% شانس بقاء دارند، اما در نوزاداني که وزن کمتري دارند ميزان مرگ و مير به شکل قابل ملاحظه‌اي افزايش مي‌يابد. استفاده از مراقبت‌هاي ويژه سبب افزايش طول مدت زماني که خطر عوارض ( ديسپلازي برونکوپولمونر، NEC و عفونت‌هاي بيمارستاني4) براي نوزادان VLBW وجود دارد، شده است. ميزان مرگ و مير نوزادان LBW بعد از ترخيص نسبت به نوزادان ترم تا 2 سال اول زندگي بيشتر است. از آنجايي که بسياري از اين مرگ و ميرها عفونت مي‌باشد (RSV) حداقل از لحاظ تئوري قابل پيشگيري هستند. در نوزادان نارس خطر FTT، SIDS، کودک آزاري و عدم رابطه کافي بين مادر و فرزند بيشتر است. خطرات زيست شناختي ناشي از هماهنگي نامناسب قلبي، تنفسي به علت نارس بودن يا عوارض ناشي از بيماري‌هاي حوالي زايمان و هم چنين خطرات اجتماعي ناشي از فقر در افزايش مرگ و مير نوزادان نقش مهمي دارد. ناهنجاري‌هاي مادر زادي در 7-3 درصد نوزادان LBW ديده مي‌شود[1و8].
در غياب ناهنجاري‌هاي مادرزادي، آسيب CNS، VLBW و يا IUGR شديد، رشد فيزيکي نوزاد LBW در پايان 2 سالگي به حد يک نوزاد ترم مي‌رسد اين موضوع در مورد نوزادان نارسي که جثه بزرگ تري دارند سريع تر اتفاق مي‌افتد نوزادان VLBW در صورت عوارض مزمن شديد، دريافت ناکافي تغذيه و يا عدم مراقبت کافي قادر نخواهد بود از لحاظ رشد تکامل به نوزادان ترم برسند. به طور نادر شيرخواران دچار IUGR (SGA) رشد آهسته‌اي دارند و جهش رشدي را که بايد، نشان نمي‌دهند. اين نوزادان ممکن است از درمان با هورمون رشد انساني نوترکيب که در 4 سالگي شروع مي‌شود، بهره ببرند. تولد پيش از موعد به تنهايي ممکن است به مراحل بعدي تکامل لطمه بزند. هرچه ميزان نارس بودن و LBW بيشتر باشد احتمال نواقص عصبي و ذهني بيشتر است. 50% از نوزاداني که وزني بين g 750-500 دارند به معلوليت‌هاي عصبي شديدي ( عقب افتادگي ذهني، فلج مغزي، کوري و کري) مبتلا مي‌شوند. دور سر کوچک هنگام تولد نشانه پيش آگهي بد عصبي – رفتاري است. بسياري از نوزادان LBW قبل از سن تصحيح شده 8 ماهگي تا 1 سالگي بهبود مي‌يابند. اين هيپوتوني موقت نشاني از پيش آگهي بد ندارد. 50-30% از نوزادان VLBW عليرغم ضريب هوشي طبيعي در سن 7 سالگي از عهده تکاليف مدرسه برنمي‌آيند ( مردودي، کلاس‌هاي تقويتي، اختلال در يادگيري، تکلم و زبان ضعيف). عواملي که باعث اختلال در تحصيلات دانشگاهي مي‌شوند عبارتند از: وزن کمتر از g 750 در هنگام تولد، IVH شديد، لکومالاسي دور بطني5، ديسپلازي برونکوپولمونر، آتروفي مغزي6، هيدروسفالي ناشي از خونريزي مغزي، IUGR، شرايط اقتصادي – اجتماعي نامناسب و احتمالاً سطح تيروکسين پايين. قرار گرفتن در معرض سولفات منيزيم، قبل از تولد، اثرات محافظ عصبي دارد و ممکن است ميزان بروزفلج مغزي را در نوزادان پرخطر کاهش دهد. بالغيني که قبلاً VLBW بودند و وضعيت سلامتي خود را خوب گزارش کردند، 94% در کلاس معمول خود بوده ولي 24% از آنها ناتواني‌هاي عصبي – حسي7 ( شنوايي، بينايي، فلج مغزي، اختلال شناختي) داشته اند.
شيرخواران نارس و IUGR هردو مانند بزرگسالان در معرض خطر بالاي ايجاد بيماري‌هاي متابوليک (چاقي، ديابت نوع II) و اختلالات قلبي عروقي (بيماري ايسکميک قلبي، افزايش فشار خون) هستند. اين فرضيه در مورد مبدأ جنيني بيماري‌هاي بزرگسالي ممکن است شامل مقاومت به انسولين8 باشد، که مي‌تواند در ابتداي دوره کودکي آشکار گردد[9].
1-6-1- تعيين احتمال مرگ و مير نوزادي
وزن هنگام تولد و سن حاملگي از شاخص‌هاي قوي مرگ دوره نوزادي مي‌باشند. در واقع احتمال بقاء در سن 22 هفته به ويژه در مورد نوزاداني که در اتاق زايمان به احياء جدي نياز پيدا مي‌کنند، ضعيف است. با بالا رفتن سن حاملگي، اين احتمال براي 23 هفته تا 15% براي 24 هفته تا 56% و براي 25 هفته تا 79% افزايش مي‌يابد. ميزان بقاء در نوزادان زير 24 هفته، با وزن کمتر از g 750، و با امتياز آپگار دقيقه 1 زير 3، 30% است. استروئيدهاي تجويزي قبل از تولد، جنس ماده و بارداري تک قلويي شانس زنده ماندن را افزايش مي‌دهد اگرچه نوزادان خيلي زودرس عاقبت عصبي- تکاملي ضعيفي نيز دارند. بيماري‌هاي خاص دوران نوزادي مثل: خونريزي داخل بطني، پنوموني با استرپتوکوک گروه B و هيپوپلازي ريه نيز در ايجاد پيش آگهي بد شرکت دارند [10].
1-7- عوارض وزن کم تولد
1-7-1- نقايص عصبي – حسي اصلي9
مشكلات نورولوژيك اصلي كه با نارسي همراه است عبارتند از : فلج مغزي به خصوص ديپلژي اسپاستيك , عقب ماندگي ذهني (ضريب هوشي بيش از 2 انحراف معيار زير متوسط تست استاندارد)، كاهش شنوايي حسي – عصبي , كاهش بينايي همراه با رتينوپاتي پره محوريتي.
اين ناتواني‌ها در دوران رشد و تكامل با هم يا به تنهايي مي‌تواند اتفاق بيفتد و گاهي هم بوسيله هيدروسفالي پيشرونده يا تشنج‌هاي مزمن عارضه دار مي‌شود و معمولاً تا دو سالگي علامتدار شده و تشخيص داده مي‌شود و از نظر شدت از خفيف تا شديد متغير است.
كودكان با يك يا بيشتر از نقايص ماژور معمولاً به برنامه‌هاي آموزشي اختصاصي و مداخلات تخصصي در دوران كودكي نياز دارند.
اين ناتواني‌ها در نوزادان كم وزن در حين تولد نسبت به نوزادان با وزن طبيعي10 معمولاً به ميزان 5-2 برابر بيشتر اتفاق مي‌افتد و شيوع با كاهش وزن زمان تولد و سن حاملگي افزايش مي‌يابد. ميزان اين ناتواني‌ها در پسرها افزايش بيشتري نسبت به دخترها دارد[11]. در جدول 1-1 شيوع اين اختلالات در گروههاي با وزن حين تولد و سن حاملگي مختلف نشان داده شده است.
جدول 1-1- ميزان نقايص عصبي در نوزادان با وزن كم حين تولد
نقايص عصبي ماژوروزن تولد(گرم)سن جنيني ( هفته)( 20-5 )% 82500-150032-36( 30-5 ) %151500- 100128-31( 40 -8 ) %251000 ?<28
بررسي‌هاي اپيدميولوژيك نشان مي‌دهد كه كاهش ناتواني ماژور در نوزادان با وزن كم ( LBW) مساوي و مشابه با ميزان كاهش مرگ دراين نوزادان نبوده و به همين دليل ميزان ناتواني ماژور در طي 25-20 سال اخير افزايش داشته است[12]. در برخي موارد افزايش فراواني وبروز ناتواني‌هاي ماژور در نوزادان كوچك و بيمار ترخيص شده از NICU گزارش شده است و سرعت افزايش ناتواني ماژور ثابت شده براي نوزادان باوزن كمتر از gr 800 در زمان تولد افزايش نااميد كننده اي در خلال اين دوران داشته است(جدول2)(زير گروهي كه بيشترين افزايش بقا را در اين دوران بدست آورده اند)[13].در اين مشاهده نقص تكاملي و عصبي با افزايش روند زنده ماندن نوزادان پرخطر حتي براي شيرخواران ELBW كه وزن زير gr 750 دارند , افزايش مي‌يابد. اخيرآ در مطالعات انگليس و ايرلند گزارش شده است كه ميزان ناتواني شديد اغلب در 25% بچه‌هاي متولد شده در سن جنيني 25 هفته يا كمتر وجود دارد با اين وجود اغلب (50% ) دليل و نشاني از ناتواني در 30 ماهگي ندارند[14]. در مطالعه اي كه در سال 1380 عوامل موثر در ايجاد اختلال تكامل كودك را در دو گروه با تكامل طبيعي و غير طبيعي بررسي نمود؛ مشخص گرديد كه تولد قبل از 37 هفته حاملگي با ضريب نسبت 2.52 با اختلال تكامل بعدي شيرخوار ارتباط داشته است[15].
جدول 1-2- شيوع نقايص ماژور در نوزادان با وزن كمتر از800 گرم در حين تولد
سال ميلاديدرصد نقايص ماژور1991-19958.74(11)1986-199017.78(22)1983-19858.38(21)1977-19803.16(19)
1-7-2- فلج مغزي
فلج مغزي با شدت و انواع مختلف , اصلي ترين ناتواني است كه در كودكان و شيرخواران نارس مشاهده مي‌شود. شيوع آن در شيرخواران VLBW بين 6 تا 10 درصد است و 40 درصد از تمام كودكان با فلج مغزي نارس بدنيا آمده اند[16] اگر چه انواع اسپاستيك (پيراميدال ) و آتتوئيد ( اكستراپيراميدال ) فلج مغزي در شيرخواران با سابقه بستري در NICU ديده مي‌شود ولي انواع اسپاستيك آن (مثل ديپلژي , همي پلژي و كوادري پلژي ) در جمعيت LBW شايعتر است. در ضمن ديپلژي اسپاستيك به طور شايعي با شيرخواران با سابقه نارسي همراه است ( حداقل دو سوم كودكان با اين اختلال زير 37 هفته حاملگي بدنيا آمده اند ) بطوريكه بيش از يك قرن به عنوان ” بيماري نارسها ” نام داشت و بيشترين وقوع آن‌ها بين نوزادان با سن نارسي 34-28 هفتگي است.
هنوز فاكتورهاي اصلي اتيولوژيك ديپلژي اسپاستيك شناخته نشده است نه شدت بيماري دوران نوزادي و قبل از ان 11و نه وجود يا شدت خونريزي داخل مغزي2 نمي تواند ديپلژي اسپاستيك را پيشگويي نمايد. يافته‌هايي از تحقيقات مختلف كه بر اساس مطالعات روي اولتراسونوگرافي , نوروپاتولوژي و اطلاعات باليني بدست آمده نشان مي‌دهد كه اسپاستيك دپيلژي , بيان كلينيكال لكومالاسي دور بطني و واريان‌هاي آن در مغز است و لكومالاس دور بطني , خود از آسيبهاي بخش بزرگي از ماده سفيد دور بطني در اثر ضايعات هيپوكسميك – ايسكميك بوده و بطور كلي انفاركتوس ماده سفيد پري ونتريكولار در حدود 80 تا 85 درصد پيشگويي كننده فلج مغزي دائمي به خصوص از نوع اسپاستيك ديپلژي خواهد بود [17و18].
البته بايد اظهار نمود كه تعدادي از لكومالاسي‌هاي پري ونتريكولارسيستيك و سيمتريك در شيرخواران يافت شده كه فقط از طريق سونوگرافي تشخيص داده شده و يافته‌هاي باليني نداشته است. در بعضي از مطالعات شيرخواران نارس متولد شده از مادران با PROM طولاني و يا كوريوآمينونيت ريسك خطر بالاتري داشته ولي در بقيه اين گزارش تائيد نشده است.بعضي مطالعات IUGR بودن را دليل ايجاد دپيلژي اسپاستيك دانسته اند” در هر صورت اتيولوژي ديپلژي اسپاستيك، مولتي فاكتوريال بوده و تمام شيرخواران LBW جهت پيشگيري از آن در دو سال اول عمر از نظر نوروموتور بايد بدون در نظر گرفتن حوادث دوران بستري نوزادي، مانيتورينگ گردند. ”
برخلاف فلج مغزي ديپلژيك در نوع فلج مغزي كوادري پلژي اسپاستيك كه درگيري چهار اندام را داريم پيشگويي آن به راحتي در نوزادان ترخيص شده از NICU با سوابق آسفيكسي , خونريزي داخل بطني (IVH) شديد دو طرفه با ونتريكولومگالي , تشنج نوزادي و عفونت CNS قابل حدس است. اگر چه در نوع ديپلژيك درگيري متوسط و خفيف ذهني را داريم ولي در نوع كوادري پلژيك معمولاً درگيري و اختلال شناختي نيز ديده مي‌شود[19].
در اسپاستيك همي پلژي , كه معمولاً درگيري نيمي از بدن با گرفتاري بيشتر دست نسبت به پاي همان طرف را داريم معمولاً خونريزي و انفاركتوس يكطرفه پري ونتريكولار وجود دارد.
فلج مغزي در طي زمان، تكامل مي‌نمايد ؛ بنابراين علائم و نشانه‌هاي اوليه ممكن است گذرا و موقتي بوده و دليل بر بروز حتمي CP نخواهند بود. بر عكس شيرخواراني هستند كه در ضمن ترخيص ازنرسري و حتي ماه‌هاي اول عمر علائمي نداشته و معاينه عصبي تقريباً طبيعي دارند , به خصوص در انواع ديپلژيك و يا همي‌پلژيك كه در انتهاي سال اول عمر علائم قطعي پيدا مي‌نمايند. شيرخواران نارس كه به طرف فلج مغزي مي‌روند ناهنجاريهاي نوروموتور در تون عضلات , حركت , پوسچر و فعاليت رفلكسي به خصوص ما بين سن تصحيح شده جنيني 18-6 ماهگي به همراه تاخير در Milestones حركتي دارند.
در يك بررسي غربالگر كه در سال 1379 بر روي شيرخوران شهر كرج از نظر تاخير تكامل حركتي با همكاري شبكه بهداشت انجام گرفت مشخص گرديد كه ميزان شيوع اختلالات تكامل حركتي در شيرخواران بررسي شده در حدود 8 در 1000 بوده و ميزان موارد داراي تاخير در حدود 29 در 1000 بوده است[20].
1-7-3- عقب ماندگي ذهني12
كم تواني ذهني اغلب همراه با يك يا چند عامل ديگر معلوليت به ويژه فلج مغزي است و اغلب ريسك فاكتورهاي دوران Perinatal – neonatal با MR شديد و فلج مغزي شديد همراه هستند. شواهد حاكي از آن است كه شيوع معلوليت‌هاي ماژور همراه با افزايش بقاي نوزادان VLBW افرايش يافته است. عقب ماندگي ذهني در 4% تا 5% از شيرخواران VLBW كه تا سنين مدرسه پيگيري شدند مشاهده گرديده است.كم تواني ايزوله بدون فلج مغزي در پيامد ديسپلازي برونكوپولمونر) BPD (شديد بويژه در موارديكه تهويه مكانيكي سخت و طولاني همراه با دريافت اكسيژن داشته ايم گزارش شده است [21].
1-7-4- كم شنوايي13
حضور نوزاد در NICU ريسك را براي هر دو نوع كاهش شنوايي حسي – عصبي و هدايتي افزايش مي‌دهد. كاهش شنوايي حسي – عصبي با نياز به استفاده از سمعك و آموزش اختصاصي زبان اشاره ( dB 100-60 ) اغلب تخمين زده مي‌شود كه در 3-2% VLBW‌ها وجود دارد , اما برخي مطالعات تحقيقي افزايش شيوع 9% – 5% را با افزايش اميد به زندگي نوزادان ضعيف گزازش مي‌دهند[22].
قرار گرفتن در معرض داروهاي اتوتوكسيك , عفونت‌ها ,‌هايپوكسي – ايسكمي ,‌هايپربيلي روبينمي از عوامل موثر همراه با كاهش شنوايي حسي-عصبي بوده است. افزايش بيلي روبين در نوزادان VLBW بايد به دقت مورد آزمايش قرار گيرد. de Vries و همكاران [23] افزايش بيلي روبين بيش از dl / mg 14را همراه با افزايش ريسك ناشنوايي در VLBW ولي نه در پره مچورهاي سالم با وزن هنگام تولد بالاي gr 1500 اعلام كردند. همچنين افزايش ريسك خطر به همراه افزايش بيلي روبين خون در نوزادان VLBW با‌هايپوكسي , اسيدوز و تجويز طولاني مدت چند اتوتوكسيك مثل آمينوگليكوزيدها وفورسمايد تاكيد شده است. شواهد فراواني وجود دارد كه نوزادان با افزايش فشار پايدار شريان پولموناري14 در زمان تولد با هر وزني ريسك فاكتوري براي كاهش شنوايي حسي – عصبي با شيوع ميانگين بين 40-20% دارند [24].
در برخي موارد كاهش شنوايي در خلال 3 سال اول زندگي افزايش مي‌يابد. چگونگي تاثير عواملي مثل‌هايپوكسي طولاني و وسيع ؛ بيماري ريوي مزمن , مداخلات چند گانه در حين درمان در كاهش شنوايي حسي – عصبي مشخص نشده است. عامل ديگر كاهش شنوايي مي‌تواند سر و صداي طولاني انكوباتور باشد. معمولاً كاهش شنوايي به همراه فلج مغزي مشاهده شده و معمولاً اين دو ناتواني



قیمت: تومان


پاسخ دهید